Casos clínicos: Gereliz Acevedo y Kiosi Tanioka

                  Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra

Facultad de Ciencias de la Salud

Departamento de Estomatología

                                                

Presentado por:

Gereliz Acevedo 2015-0621

Kiosi Tanioka 2015-0760

Materia:

Inmunología y Ecosistema

Profesora:

Dr. Katia Díaz

Tema:

Presentación de casos clínicos: manifestaciones orales en inmunodeficiencias

Fecha de entrega:

Domingo 19 de septiembre del 2017

Santiago de los Caballeros

República Dominicana

Paciente portador de Virus de la inmunodeficiencia Humana  con un carcinoma de células escamosas en la lengua.

Paciente masculino de 52 años de edad, originario del Salto Jalisco, el cual se presenta a la Clínica de Medicina y Patología Bucal de la Universidad de Guadalajara, remitido de un Centro de Salud por dolor en la boca, que irradia hasta el oído desde hace 15 días. El paciente refiere ser portador del VIH desde hace 11 años, estando durante ese mismo tiempo bajo la Terapia Antirretroviral Altamente Activa (TARAA) compuesta por los medicamentos Saquinavir (inhibidor de la proteasa), Lamivudina y Zidovudina (inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa). Confiesa ser fumador activo desde hace 37 años, fumando generalmente 20 cigarrillos sin filtro al día, además se considera ex-bebedor debido a que consumió cerveza diariamente durante 38 años, dejándolo al momento del diagnóstico de la infección por VIH.

Durante la exploración extraoral se detectaron ganglios cervicales aumentados y a la explora- ción intraoral, se observó́ una úlcera cubierta por una membrana fibrinoide blanco-amarillenta, en borde lateral izquierdo de lengua, de bordes elevados e indurados a la cual se le tiñó con azul de toluidina para proceder a realizar la biopsia con “punch” El paciente fue remitido al Instituto Jalisciense de Cancerología para iniciar tratamiento, el cual consistió en escisión completa de la lesión, así como de los ganglios cervicales, para posteriormente recibir quimio y radioterapia.

Discusion:

En la actualidad la infección por VIH es considerada como un factor de riesgo para desarrollar un COCE, principalmente cuando el paciente se encuentra en estado de inmunosupresión o de SIDA. Aún así, existe poca evidencia de que el VIH sea directamente oncogénico; aunque la infección viral pueda contribuir a la patogénesis o complicar el tratamiento antineoplásico, no se ha encontrado alguna proteína viral directamente transformadora ni una transducción de oncogenes celulares.

Caso contrario sucede con el tabaco, factor ya establecido como agente etiológico para el COCE, 18, 19 y la ya conocida sinergia que se produce con el uso o consumo habitual de alcohol. Es por esto que en     este caso, en el que el paciente reportaba larga historia de tabaquismo asociada a condición de ex-bebedor, hace sospechar en que el factor causal pudiera ser tabaco. Sin embargo no se descarta la posibilidad de que su estado de VIH positivo haya influenciado en el tiempo de evolución de la lesión.

Conclusion:

La inmunosupresión asociada con el virus de inmunodeficiencia humano (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se encuentran marcadamente asociadas al aumento de riesgo de desarrollar Sarcoma de Kaposi y linfoma no-Hodking, malignidades que junto con los cánceres invasivos cervicales, son las únicas neoplasias malignas asociadas al SIDA en individuos infectados por el VIH, Otros canceres específicos como el COCE también pueden presentarse, pero el patrón de riesgo depende de la región geográfica y a la exposición que se encuentre el individuo portador. Es de suponerse entonces que simplemente el estado de inmunosupresión hace que el paciente sea más susceptible a los cambios malignos que ocurren sobre el tejido afectado, debido tal vez a la deficiente respuesta inmunitaria.

Caso clinico #2

Caso clínico de Paciente diagnosticado con Nefropatia por IgA 

Paciente de 22 años, sin antecedentes previos, que en diciembre del año 2014, realizó un control de rutina con análisis de sangre y orina para su ingreso a la Universidad. En estos se encontró una proteinuria de rango no nefrótico (900 mg/24hs) y microhematuria de 5-8 eritrocitos por campo, con 90% de dismór cos. Se le realizó una ecografía renal que fue informada como normal.

Se lo derivó al Servicio de Nefrología del Hospital General de Agudos “Dr. Juan A. Fer- nández”, donde se lo estudió inicialmente con análisis de laboratorio, que arrojó los siguien- tes resultados: Hto: 42 %, Glóbulos blancos: 6200 mm3 con fórmula conservada, Plaquetas: 234000 mm3, Coagulograma normal, Urea: 22 mg/dl, Creatinina: 0.90 mg/dl, Na: 141 mEq/l, K: 4.6 mEq/l, Glucemia: 90 mg/dl, TGO: 19 UI/l, TGP: 23 UI/l, Albúmina: 4 g/día, Glo- bulinas: 3 g/%, Alfa1: 0,2, Alfa2: 0,6, Beta: 0,76, Gama: 1.23, FAN, Anti-ADN, ANCA C y P: negativos, C3: 106, C4: 19, Proteinuria de 24hs: 1 gr/24hs y Sedimento urinario: 5 eritro- citos por campo, 90% dismór cos. Se realizó una Punción Biopsia Renal percutánea.

Diagnóstico: Nefropatía por IgA (Clasi - cación de Lee: grado III (27% de los glomérulos con esclerosis global o segmentaria o semilunas).
La NIgA es la glomerulopatía de mayor prevalencia en el mundo. A propósito de un caso clí- nico, con un sedimento relativamente benigno, en el cual se confirma la presencia de NIgA, se concluye que siempre debería realizarse la punción biopsia renal en presencia de proteinuria (de cualquier nivel) y hematíes dismórficos en orina, dado que puede haber discordancia entre formas de presentación clínica aparentemente benignas y la histología renal.

Caso clinico #3

LINFOMA PLASMABLÁSTICO EN MASCULINO DE 31 AÑOS

Paciente masculino de 31 años con antecedente de infección por el VIH diagnosticado en diciembre del 2008, que inició la TARV en enero del 2009 y la abandonó en noviembre del mismo año. Acude con historia de un mes de evolución de aparición de masa en región mandibular izquierda, que ha ido aumentado de tamaño, logrando alcanzar aproximadamente 10 x 10 cms. Fue tratado con antibióticos (desconoce cuáles) una semana después de la aparición de la masa por 10 días, sin mejoría. La masa es dolorosa durante la noche solamente. El dolor se irradia a la región dental y cervical izquierda, con una intensidad de 10 en una escala del 1-10; que se alivia poco con la ingesta de acetaminofén, que no exacerba con la ingesta de alimentos o líquidos. Niega salida de secreciones por la masa, sialorrea, alteraciones de la deglución, pérdida de peso, debilidad, adenopatías y fiebre. Reporta que en mayo de este año tenía una caga viral de 4 copias y un CD4 380.

HISTORIA ANTERIOR

 Antecedentes personales patológicos

· VIH diagnosticado en diciembre del 2008.

· Abandonó la triple terapia (combivir y efavirenz) en noviembre del 2009.

· Último CD4= 271 células/μl.

· Epilepsia (dado de alta en 1992).

· Combe negativo.

· Niega historia de traumas, cirugías, hospitalizaciones.

·      Es alérgico a la penicilina. Antecedentes personales no patológicos Hábitos Personales: niega tabaquismo, etilismo y uso de drogas.

·      Medicamentos: niega actualmente

·      Antecedentes Familiares Madre murió de enfermedad cerebro vascular.

EXAMEN FÍSICO

Signos vitales:

· Presión arterial: 110/70 mmHg.

· Frecuencia cardíaca de 80 lpm.

· Frecuencia respiratoria de 16 cpm.

· Temperatura de 36,5 °C.

· IMC: 18 kg/m2.

EXAMENES REALIZADOS.

Los valores de la biometría hemática estaban dentro de los rangos normales, a excepción de la hemoglobina que se encontró en 11,6 g/dL (ver Tabla 1). En cuanto a la química los valores que se encontraron alterados fueron las proteínas totales, la enzima lactato deshidrogenasa y la β2- microglobulina (Ver Tabla 2 y Figura 3). VDRL no reactor, CD4 en 271 células/ μL, carga viral <40 copias/mL.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 

La evaluación clínica de una lesión solitaria en la región de la cabeza-cuello puede ser difícil debido a    lo extenso de los diagnósticos diferenciales, sin embargo cuando se presentan en pacientes VIH positivos, nuestros probables diagnósticos se delimitan enormemente. 

1. Tuberculosis ganglionar: es una de las formas más frecuentes de tuberculosis extrapulmonar y debido a la incidencia de esta patología en nuestro país es obligatorio considerar este diagnóstico, como uno de los más probables en pacientes con infección por VIH. El cuadro clínico se caracteriza por tumefacción indolora y unilateral de los ganglios con afectación más frecuente de aquellos cervicales, con escasos o ningún síntoma general o local, concordante este cuadro con el de nuestro paciente. El cuadro puede permanecer indolente durante semanas, meses e incluso años. En un momento dado la afección se hace más agresiva y los síntomas inflamatorios locales como calor, rubor y dolor, son más manifiestos y progresivos. A partir de este momento la fistulización se produce con rapidez. El diagnóstico se realiza a partir del análisis microbiológico del material aspirado, además la biopsia es sugestiva de tuberculosis, por la presencia de lesiones granulomatosas.

 2. Neoplasia de parótida: representan un 6% de los tumores de cabeza y cuello. Comúnmente aparecen en la sexta década de la vida. Los pacientes con lesiones malignas típicamente se presentan luego de los 60 años, mientras que las lesiones benignas aparecen después de los 40. Nuestro paciente sólo tiene 31 años, a pesar de que no hay relación epidemiológica, esto no nos descarta el diagnóstico ya que hay que tomar en cuenta que este paciente está inmunosuprimido, y la presentación de esta patología podría ocurrir incluso en esta edad. La presentación más común es una masa de crecimiento lento indolora. Aunque estudios de imagen podrían definir características de neoplasias de la parótida, el estudio histopatológico es necesario.5,10 

3. Linfoma: los linfomas malignos representan aproximadamente 5% de todas las neoplasias malignas de cabeza y cuello. La región de la cabeza ycuello es el sitio anatómico más frecuente de los linfomas extranodales. La mayoría son linfomas noHodgkin de células B. Por lo general los pacientes presentan fiebre, escalofríos, sudores nocturnos y pérdida de peso, mientras que cuando la enfermedad está más avanzada presentan síntomas extraganglionares, como por ejemplo compromiso medular. Los linfomas pueden ocurrir en inmunocompetencia relativa y por lo tanto no puede descartarse basados en una cuenta de CD4 alta o una carga viral baja. Para realizar el diagnóstico con certeza es necesaria la valoración histopatológica.

TRATAMIENTO 

El paciente continuó con su terapia antirretroviral con Efavirenz 600 mg VO hora sueño y Combivir 1 tab VO c/12 h. Antes de iniciar tratamiento dirigido al diagnóstico definitivo, se inició tratamiento con terapia antifímica, sospechando posible tuberculosis, una vez confirmado que se trataba de linfoma se inició quimioterapia y se omitió esquema de antífimicos.Se inició quimioterapia con el esquema CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) por 3 días. Se le vigiló su conteo de células sanguíneas, el cual no mostró alteraciones. Se le citó en 1 semana en hematología para acordar próxima fecha de quimioterapia y en 15 días en infectología para seguimiento.

CONCLUSIONES 

Se presentó un caso de LPB, en un masculino de 31 años con infección por VIH. El LPB es una variante muy agresiva de LDCBG. Este tipo de linfoma representa no sólo un reto diagnóstico dada sus características morfológicas y la falta de expresión de CD20, sino también un reto terapéutico, con respuestas tempranas al tratamiento y con pobre pronóstico.20 Desde su primera descripción varias series de casos e informes se han publicado, representando no más de 250 casos, por lo cual la descripción de este caso es de relevancia; además porque dado a que es una entidad rara la mayoría de la información se basa en estos reportes.